...Škola terap. bolnih tačaka

KURS TERAPIJE BOLNIH TAČAKA

OPIS KURSA "TRIGGER POINT THERAPY":
DEFINICIJA BOLNE TAČKE (trigger point)
Trevl i Simons definišu okidače miofascijalnog bola kao „ ... veoma bolnu tačku u poprečno-prugastim mišićima koja je povezana sa izuzetno osetljivim opipljivim tvrdim čvorom.Tačka je bolna na pritisak i može dovesti do povećanja reflekşnog bola, reflektivne osetljivosti, motorne disfunkcije i autonomnih pojava.“
Miofascijalni okidači mogu
- smanjiti pokretljivost mišića,
- proizvesti mišićnu slabost i
- poremećaj ravnoteže.
Ostali tipovi okidača odnose se na kožu, vezivno tkivo, ligamente i pokosnicu, itd.

MEHANIZAM POVREDE
Preterano istezanje, skupljanje ili preopterećenje mišića, naročito ako dugo traje, može izazvati mikropovrede. Kada je mišić previše istegnut, previše skraćen ili previše opterećen, deo mišićnog vlakna može biti uništen probijanjem membrane mišićne ćelije (sarkolema)

USLED ČEGA NASTAJU MIKROPOVREDE
Mikropovrede mogu nastati usled:

• Ponavljanih pokreta: vrlo često nailazimo na prisustvo miofascijalnih okidača kod osoba koje pate od povreda nastalih ponavljanim napornim pokretima.
• Veoma brzih pokreta: sportske povrede, iznenadni padovi i automobilske nezgode spadaju u ovu grupu povreda.
• Napornih položaja: nepravilno držanje kičme i tela i naporni položaji koje telo zauzima tokom dužeg vremenskog perioda dovode do mikropovreda.

POČETNA FAZA MIOFASCIONALNOG POREMEĆAJA
Aktiviranje miofascijalnog okidača povezano je sa mikropovredom određenog stepena. To ne mora nužno nastati nekim naglim pokretom. Mikropovreda se može pojaviti usled stalno ponavljanih pokreta ili čak zbog preopterećenja mišića u zahtevnom položaju (nepravilno držanje, funkcionalna i strukturalna asimetrija, itd.). Mnogo puta dešava se da je pacijent sam u stanju da prepozna uzrok problema, naročito ako je on povezan sa naglim brzim pokretom ili ako je povezan sa neuobičajenom aktivnošću. Neki drugi put pacijent će moći samo da identifikuje bol, ne i uzrok. U nekim slučajevima pacijent će biti u stanju da se seti neke prethodne povrede ili dijagnoze kao uzroka bola. Lekar mora biti pažljiv, naročito kada stanje pacijenta ima neuropatsko poreklo. Centralna ili periferna kompresija nerva, naročito ako je stepen kompresije takav da izaziva elektrofiziološke promene, može olakšati aktiviranje miofascijalnog okidača.

PERCEPCIJA LOKALNOG BOLA
Pacijent će se najčešće žaliti na bol koji se tek pojavio ili na bol koji se povremeno javlja, osećaj upaljenosti i oslabljenost određenog mišića. Tada se pojavljuje nekoliko štetnih supstanci u blizini miofascijalnog okidača. Tu se podrazumevaju bradikinin, prostaglanidi tipa E, 5-hidroksitriptamin (serotonin) i veće koncentracije jona u vodoniku koji smanjuju pH vrednost. Nociceptorni aksoni u tom području odgovorni su za pojavu štetnih stimulansa.

ORB (OBLIK REFERENTNOG BOLA)
Miofascijalni okidači odnose se na bol daljih ili bližih mesta upravljenih prema tačkama koje su karakteristične za svaki mišić. Aktiviranje okidača projektuje bol i na udaljenije zone.
To se zove oblik referentnog bola (ORB) i jedan je od kriterijuma za ustanovljavanje odgovarajućeg tretmana mišića. Važno je da lekar bude svestan da će korišćenje ORB kao jedinog kriterijuma pri odlučivanju koji će mišić tretirati, često dovesti do pogrešnog lečenja. Postoje još neki faktori koji moraju biti uzeti u obzir pri donošenju odluke koji će biti detaljnije razmatrani na kursu. U vrlo malom broju slučajeva ORB se može pojaviti kao deo istog dermatoma, miotoma ili sklerotoma. Ipak, ovo je retka pojava. Generalno, ORB se ne sastoji od odvojenih delova

POREMEĆAJI IZAZVANI UPALOM
  1. Autonomni i proprioceptivni poremećaji
Mogu se javiti poremećaji različitih autonomnih funkcija, kao što su pojačano znojenje i lučenje       pljuvačke. Ostale autonomne pojave, kao što je pozitivni pilomotorni refleks („guščija koža“) (Slika 5-2) ili crvenilo područja oko okidača, javljaju se povremeno. Iskrivljena propriocepcija (sposobnost svesnog ili nesvesnog prepoznavanja položaja sopstvenog tela u prostoru) je veoma česta. Vrtoglavica, gubitak ravnoteže i tinitus prisutni su u ozbiljnijim i hroničnim slučajevima. Uz to, proprioceptori tabana, ekstenzora duboko u vratu, krsta i karlica mogu biti poremećeni, što izaziva pojačani protok proprioceptivnog ulaza. Stopa kontrakcije (vreme koje je potrebno za maksimalno angažovanje svih motornih jedinica potrebnih za kontrakciju) će se smanjiti, čineći neuro-mišićnu funkciju sporijom i izlažući mišić opasnosti od buduće povrede
  2. Edemi i celulit
Usled smanjenja cirkulacije krvi i akumulacije produkata ćelijskog metabolizma, na određenom području tela može se razviti lokalni edem. Ovo se može lako identifikovati jednostavnim testom. Kada se pritiskom oštrim predmetom naprave udubljenja na koži, ta udubljenja zadržaće se duže ukazujući na postojanje edema (Slika 5-4). Prisustvo celulita je takođe uobičajeno.
  3. Dermatomalni gubitak malja
U slučajevima pojave miofascijalnog okidača u paraspinalnim mišićima, Gan je zabeležio i gubitak malja na odgovarajućem dermatomu u zavisnosti od toga u kom je stepenu uključena kičma.
  4. Poremećaj sna
Pacijenti će se često žaliti na nedostatak sna zbog bola, ukočenosti, osećaja upaljenosti ili nekog drugog simptoma. Često na svoju ruku koriste analgetike, koji im privremeno omogućavaju udoban položaj tokom noći a koji skraćuje mišić. Ovo dalje može aktivirati miofascijalne okidače (zbog preteranog skraćenja) i dalji gubitak pokretljivosti.

FIZIČKI NALAZI
1. Zategnuta struna
Zategnuta struna podrazumeva mišićna vlakna koja su miofascijalno ugrožena. Trljanje ovih vlakana izgledakao trljanje strune (konopca). Ovakva mišićna vlakna uključuju područja sa preterano skraćenim sarkomerima, kao i sa preterano istegnutim. Preterano skraćeni sarkomeri reflektuju bol na i oko mesta gde se miofascijalni sarkomer nalazi, a preterano istegnuti se odražavaju na područjima udaljenijim od tih mišićnih vlakana. Pošto se reši problem sa okidačem, i zategnuta struna može nestati.
2. Osetljivi i bolni čvorići
Kada palpirate zategnutu strunu, celo područje pokazivaće određenu osetljivost; međutim, centar aktivnosti, tačke koja je direktno na i oko miofascijalnog okidača, pokazaće postojanje čvorića i izuzetan bol. Sve jači pritisak na čvorove izazvaće ORB i moguće pacijentovo prepoznavanje bola.
3. Pacijentovo prepoznavanje bola
Ishemijska kompresija i ubadanje miofascijalnog okidača mogu izazvati bol ili sličan osećaj koji pacijent prepoznaje kao sličan glavnom simptomu koji oseća. Pacijentovo prepoznavanje bola jedan je od osnovnih kriterijuma za dijagnostikovanje miofascijalnog okidača.
4. RLG - Reakcija na lokalni grč
Reakcija na lokalni grč  (RLG) proizlazi iz lokalne depolarizacije membrane mišićnih vlakana koja su zahvaćena miofascijalnim bolom (područje zategnute strune). Ona može biti izazvana ili štipanjem zategnute strune, ili ubadanjem. RLG može imati terapeutski efekat izazivajući metaboličke promene u bolnom području. Višestruke RLG izazvane su tretiranjem okidača tehnikom suve punkcije i čini se da imaju pozitivan efekat na rešavanje problema sa miofascijalnim okidačima. RLG putem štipanja može biti korisna kod upornih, nelečenih okidača.
5. Pokret ograničenog opsega
Zbog Snažnog pritiska i osetljivosti u zategnutoj struni, mišić koji je zahvaćen miofascijalnim bolom imaće ograničenu mogućnost kretanja, naročito u krajnjem položaju pokreta. Mišićna ukočenost i stegnutost su veoma česte, naročito posle mnogo sati nepokretnosti, kao što su, recimo, jutarnji časovi (neposredno posle buđenja).
6. Slabost mišića
Mišićna slabost je uobičajena pojava kod pacijenata sa miofascijalnim okidačima, i postoje različiti načini da se na to odgovori. Obično manuelni test mišića pokazuje za polovinu ili čak za ceo stepen pojačanu slabost zahvaćenog mišića kada se uporedi sa ostalim mišićima na istoj strani koji nisu zahvaćeni miofascijalnim bolom ili u poređenju sa drugom stranom. Kriva tenzije po dužini mišića objašnjava na koji način previše skraćeni sarkomeri onemogućavaju stvaranje većeg broja veza između aktinskih i miozinskih filamenata. Ovo dovodi do smanjenja tenzije u mišiću.
Klinički je dokazano da primena terapije za miofascijalni okidač zajedno sa vežbama za miofascijalno istezanje može poboljšti snagu mišića povećanjem dužine sarkomera jer na taj način dolazi do stvaranja mogućnosti za nastanak većeg broja veza između miofilamenata. Pored toga, spazam na mišiću koji je pogođen miofascijalnim bolom izazvaće lokalnu ishemiju, što će rezutirati smanjenjem izvora energije. To može promeniti svojstva mišića.
Istraživanja pokazuju da se mišići sa miofascijalnim okidačem brže zamaraju i postaju iscrpljeni pre nego zdravi mišići. Može se razviti mišićni disbalans, sa sklonošću mišića ka različitim vrstama smetnji, pa na taj način slabe, dok su drugi skloni da pojačano rade što dovodi do stezanja i mišići postaju tvrđi na dodir.
7. PZI - Pozitivni znak istezanja
Pozitivni znak istezanja (PZI) definiše se kao bilo koji bol mehaničkog ili neurološkog porekla koji nastaje na spojevima za vreme miofascijalnog istezanja. Pasivno ili aktivno istezanje mišića sa aktivnim miofascijalnim okidačima, naročito na kraju pokreta, je onemogućeno. Pojačana tenzija zategnute strune sprečiće mišiće da se ispruže do svoje pune dužine, a na sličan način uticaće i na mehaniku spojeva. Pokret koji se napravi u takvom stanju biće ugrožen, sa izmenjenom i abnormalnom mehanikom spojeva. Ovakvi abnormalni pokreti stvoriće napor spojevima, što izaziva bol. Kada PZI nastaje tokom miofascijalnog istezanja, ukazuje na to da dalji nastavak pri istezanju može biti opasan i dovesti do povređivanja. Vraćanje mišića u opušteni položaj i primena dodatne terapije za okidače (ishemijska kompresija ili neka druga tehnika) smanjiće aktivnost okidača i omogućiće veći opseg pokreta.

Naizmenična primena terapije za okidače i miofascijalno istezanje izgleda da su najefektniji pristup lečenju. PZI vodi lekara do odluke o obimu miofascijalnog istezanja koji će biti odgovarajući u određenom trenutku (na primer za lečenje pacijenta sa dijagnozom povrede ramena i aktivnim miofascijalnim okidačem na mišiću subskapularisu (SSC)). Nakon primene ishemijske kompresije na SSC mišiću, lekar određuje odgovarajuće miofascijalno istezanje. U ovom slučaju poželjno je potpuno angažovanje ramena. Na oko 70 % mogućnosti ramena pacijent se žali na bol na vrhu akromiona. Ovaj tip bola definiše se kao PZI jer nastaje usled akcije istezanja tokom terapije. Očigledno je da ima mehaničko poreklo i pojavljuje se zbog neodgovarajuće mehanike spojeva subskapularisa koji je zategnut zbog miofascijalnog bola. Dovođenje mišića nazad u opušteni položaj i dalji tretman ishemijskom kompresijom na okidaču omogućiće nam da ponovimo istezanje bez osećanja bola pri PZI dok ne dostignemo 85 % mogućnosti ramena. Nastavljamo sa naizmeničnom primenom ishemijske kompresije i istezanja nekoliko puta, uviđajući da, kako se aktivnost okidača smanjuje, tako raste i opseg pokreta. Ukoliko ne obraćate pažnju na PZI i istežete mišić agresivno ne vodeći računa o bolu u spojevima, možete dovesti do kontraproduktivnih rezultata u lečenju i povrediti pacijenta. (PZI ne treba mešati sa lokalnom upalom i preosetljivošću mišića nastalih kao posledica referentnog oblika bola. Ako se lokalna upala raširi, možete koristiti tehniku „spray and stretch“ i nastaviti  imajući u vidu prag tolerancije pacijenta.)

///PRIJAVA ZA KURS za Novi Sad: Pogledajte OVDE. //// PRIJAVA ZA KURS za Beograd: Pogledajte OVDE.

OPŠTU TEORIJU TPT I MIŠIČNOG SISTEMA I ANATOMIJU LIMFNOG SISTEMA pogledajte OVDE.
                       CENA: 20.000 din sa sertifikatom
                                           PRIJAVA NA TELEFON: 060/7671174

KURS TPT (broj prijavljenih):

NOVI SAD:
TERMINI: ČETVRTAK, 18. APRILA, 16:00-18:00, Save Kovačevića 3/5.
CENA:(GRUPNO) 20.000 din
CENA:(individualno) 25.000 din 
Broj slobodnih mesta:
BROJ PRIJAVLJENIH TPT Terapeuta: (1)
BROJ SLOBODNIH MESTA ZA UPIS: (2)
Broj mesta je ograničen (3 mesta), zato požurite sa upisom.

NOVI BEOGRAD:
TERMINI: Nedelja, 21. APRILA, 12:00-16:00, Jurija Gagarina 33.
CENA:(GRUPNO) 20.000 din (sa sertifikatom)
CENA:(individualno) 25.000 din
Broj slobodnih mesta :
BROJ PRIJAVLJENIH TPT Terapeuta: (1)
BROJ SLOBODNIH MESTA ZA UPIS: (1)
            Broj mesta je ograničen (2 mesta), zato požurite sa upisom!!!

____________________________________________________________________